Wniosek o uznanie okresu stażu podyplomowego

Instrukcja wypełniania wniosku:

Uwaga! Proszę zapoznać się z instrukcją przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku


Przed wypełnieniem wniosku należy przygotować skany dokumentów potwierdzajacych odbycie stażu.

Po wypełnieniu formularza, oraz załączeniu niezbędnych plików należy kliknąć przycisk "Sprawdź wniosek i przejdź dalej" - sprawdzić poprawność danych lub poprawić błędy i kliknąć przycisk "Złóż wniosek".

Wnioski złożone w formie elektronicznej zostaną rozpatrzone tylko, jeżeli:
- wypełniono poprawnie wszystkie pola formularza
- załączono jeden (lub więcej) plików potwierdzających odbycie stażu (wszystkie załączniki razem muszą potwierdzać staż)

Wszystkie pola we wniosku są wymagane (chyba, że określono przy danym polu inaczej). Z użyciem przycisków (+dodaj pozycję lub -usuń pozycję) można dodawać lub usuwać wiersze, które dotyczą okresów stażu.

Jeżeli chce Pani/Pan dodać więcej niż jeden plik, należy użyć przycisku + Dodaj plik. Aby usunąć omyłkowo dodany plik należy kliknąć przycisk - Usuń plik.

Po wypełnieniu formularza należy kliknąć przycisk "Sprawdź wniosek i przejdź dalej". W przypadku błędów należy je poprawić - odpowiednie pola zostaną podświetlone wyróżniającym je kolorem
Formularz uznaje się za złożony jeżeli zawiera wszystkie niezbędne informacje do jego rozpatrzenia oraz został poprawnie przesłany.

Wniosek
Na podstawie art. 15o ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 514 z późn. zm.) wnioskuję do Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie o uznanie okresu, w którym nie realizowałem/am programu stażu podyplomowego, za równoważny z realizowaniem tego programu, gdyż w tym czasie realizowałem/am zadania wyznaczone na podstawie ust. 1 pkt. 1 i 2.

Dane stażysty

Imię:
Nazwisko:
Tytuł zawodowy:
Numer PWZ:
PESEL:
Nie posiadam numeru PESEL:

Informacje o stażu

Miejsce stażu:
Data rozpoczęcia stażu:
rok-miesiąc-dzień w formacie RRRR-MM-DD np. 2020-09-01

Dane kontaktowe

E-mail:
Telefon:

Staż cząstkowy

Proszę o uznanie następujących staży cząstkowych:

+ Dodaj pozycję - Usuń pozycję

Załączniki do wniosku

Prosimy o przesyłanie czytelnych plików. Akceptowane formaty PDF, JPG, PNG.
Dokumenty potwierdzające odbycie stażu

Nie dodano jeszcze żadnych plików. Należy dodać przynajmniej jeden plik (skan dokumentu potwierdzającego odbycie stażu).

Wymagane zgody

Oświadczam, że załączone oświadczenie jest zgodne z danymi podanymi wew niosku oraz, że wszystkie dane są poprawne w dniu złożenia wniosku.

Docelowo kliknięcie przycisku "Sprawdź wniosek i przejdź dalej" wyświetli ewentualne blędy w formularzu np. nieuzupełnione pola, błędny PWZ lub PESEL oraz zweryfikuje format plików przesłanych w formularzu.
Sprawdź wniosek i przejdź dalej