Wniosek o bezpłatne szczepienie przeciwko COVID-19 dla członka Lubelskiej Izby Lekarskiej

Ważne informacje - PROSZĘ PRZECZYTAĆ PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU

  • O szczepienie mogą starać się członkowie Lubelskiej Izby Lekarskiej - lekarze i lekarze dentyści
  • Niniejszy formularz będzie można wypełnić w nieprzekraczalnym terminie do 20.01.2021 r. do godz. 15:00.
  • Wniosek uznaje się za skutecznie złożony, jeżeli wypełniono poprawnie wszystkie pola formularza oraz naciśnięto przycisk "Wyślij wniosek" i uzyskano informację o poprawnym złożeniu wniosku.
  • O miejscach i terminach szczepienia biuro LIL będzie informować na stronie WWW lub poprzez bezpośredni kontakt z wnioskodawcami

Nazwisko:
Imię:
Numer PWZ:
PESEL:
Numer telefonu:
Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku jestem członkiem Lubelskiej Izby Lekarskiej.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przekazania ich organom administracji państwowej. (*klauzula znajduje się poniżej).

Klauzula informacyjna na temat zasad przetwarzania danych osobowych


Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) uprzejmie informujemy, że:

  1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Lubelska Izba Lekarska – ul. Chmielna 4, 20-079 Lublin, tel. 81 536 04 50.
  2. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. dobrowolna zgoda, która może zostać wycofana w dowolnym czasie aż do wykonania szczepienia. Po zaszczepieniu podstawą przetwarzania będzie realizacja obowiązków archiwizacyjnych ciążących na Administratorze, co stanowi prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. e).
  3. Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu zgłoszenia do bezpłatnych szczepień na COVID-19, zgodnie ze złożonym wnioskiem. Nr PESEL będzie przetwarzany w celu weryfikacji tożsamości wnioskodawcy; nr telefonu oraz adres e-mail – w celach kontaktowych. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz jednocześnie stanowi warunek zakwalifikowania do szczepienia.
  4. Powyższe dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami o archiwizacji dokumentów.
  5. W związku z przetwarzaniem danych przysługuje Państwu prawo dostępu do treści podanych danych osobowych, prawo do ich aktualizowania, sprostowania lub usunięcia, a także prawo do: ograniczenia przetwarzania danych, sprzeciwu wobec przetwarzania oraz uzyskania kopii danych podlegających przetwarzaniu (w zakresie, w jakim przewiduje to RODO).
  6. Dane osobowe (imię, nazwisko, nr PESEL, nr PWZ, nr telefonu) zostaną udostępnione podmiotom wykonującym działalność leczniczą wykonującym szczepienia - z zachowaniem odpowiednich środków bezpieczeństwa. Innymi odbiorcami danych mogą być organy władzy publicznej - na ich żądanie znajdujące oparcie w przepisach prawa, a ponadto odbiorcami danych mogą być także dostawcy usług zewnętrznych, np. informatycznych.
  7. Lubelska Izba Lekarska dokłada wszelkich starań, aby dane osobowe były prawidłowo chronione oraz zabezpieczone przed nieuprawnionym dostępem ze strony osób trzecich. Jeśli jednak uznają Państwo, że przetwarzanie danych osobowych narusza Państwa prawa wynikające z RODO, przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  8. q W razie wątpliwości lub woli skorzystania z powyżej wskazanych uprawnień mogą Państwo kontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych drogą korespondencyjną lub pod adresem poczty elektronicznej: odo@oil.lublin.pl .