Wniosek o sfiansowanie części opłaconej kwoty za szczepienia członkom LIL w roku 2023
|
Instrukcja wypełniania wniosku:
Uwaga! Proszę zapoznać się z instrukcją przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku
Przed przystąpieniem do wypełniania wniosku proszę się upewnić, że w poprzednim kroku wydrukował/a Pan/i oświadczenie, wypełnił/a je i zeskanował/a lub zrobił/a jego czytelne zdjęcie oraz jest do niego dostęp na komputerze, na którym będzie składany niniejszy wniosek. Poniżej trzeba będzie załączyć w/w oświadczenie. Bez załączenia oświadczenia nie będzie możliwe złożenie wniosku w formie elektronicznej.
Dodatkowo należy przygotować skany lub zdjęcia dokumentów potwierdzających szczepienia i/lub poniesione koszty i załączyć do formularza.
Po wypełnieniu formularza, oraz załączeniu niezbędnych plików (oświadczenie, dowody poniesionych kosztów) należy kliknąć przycisk "Sprawdź wniosek i przejdź dalej" - sprawdzić poprawność danych lub poprawić błędy i kliknąć przycisk "Złóż wniosek".
Wnioski złożone w formie elektronicznej zostaną rozpatrzone tylko, jeżeli:
- wypełniono poprawnie wszystkie pola formularza
- dołączono plik z czytelnie wypełnionym oświadczeniem (wraz z podpisem i pieczątką lekarza/lekarza dentysty)
- załączono jeden (lub więcej) plików potwierdzających poniesione koszty
Wszystkie pola we wniosku są wymagane. Z użyciem przycisków (+dodaj pozycję lub -usuń pozycję) można dodawać lub usuwać wiersze, które dotyczą członków rodziny i poniesionych kosztów za szczepienia.
Jeżeli chce Pani/Pan dodać więcej niż jeden plik, należy użyć przycisku + Dodaj plik. Aby usunąć omyłkowo dodany plik należy kliknąć przycisk - Usuń plik.
Po wypełnieniu formularza należy kliknąć przycisk "Sprawdź wniosek i przejdź dalej". W przypadku błędów należy je poprawić - odpowiednie pola zostaną podświetlone wyróżniającym je kolorem
Formularz uznaje się za złożony jeżeli zawiera wszystkie niezbędne informacje do jego rozpatrzenia oraz został poprawnie przesłany.
|
Dane zgłaszającego (członka LIL) |
|
Imię:
|
|
|
Nazwisko:
|
|
|
Numer PWZ:
|
|
|
PESEL:
|
|
| Nie posiadam numeru PESEL: |
|
|
Właściwy Urząd Skarbowy:
|
|
Aktualny adres zamieszkania |
|
Województwo:
|
|
|
Powiat:
|
|
|
Gmina:
|
|
|
Kod pocztowy:
|
|
|
Miejscowość:
|
|
|
Ulica (lub proszę powtórzyć miejscowość):
|
|
|
Numer domu:
|
|
|
Nr mieszkania (lub proszę pozostawić puste, jeżeli nie dotyczy):
|
|
|
Specjalizacja:
|
|
|
Nazwa banku:
|
|
|
Numer konta bankowego:
|
|
Dane kontaktowe |
|
E-mail:
|
|
|
Telefon:
|
|
|
Oświadczam, że w roku 2023 otrzymałam/em z LIL zwrot kosztów szczepień w kwocie:
|
|
Poniesione koszty |
|
|
| + Dodaj pozycję
|
- Usuń pozycję
|
Załączniki do wniosku
Prosimy o przesyłanie czytelnych plików. Akceptowane formaty PDF, JPG, PNG.
|
| Oświadczenie (wymagane): |
Nie dodano oświadczenia, które jest wymagane. Proszę wskazać plik z podpisanym i opieczętowanym oświadczeniem z dysku komputera.
|
| Dokumenty potwierdzające poniesione koszty za szczepienia |
Nie dodano jeszcze żadnych plików. Należy dodać przynajmniej jeden plik (potwierdzenie poniesionych kosztów szczepienia).
|
Wymagane zgody
|
|
Oświadczam, że załączone oświadczenie jest zgodne z danymi podanymi wew niosku oraz, że wszystkie dane są poprawne w dniu złożenia wniosku.
|
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach w celu uzyskania dofinansowania do szczepienia. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania danych osobowych. (*klauzula znajduje się poniżej). |
|
Klauzula informacyjna na temat zasad przetwarzania danych osobowych
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) uprzejmie informujemy, że:
- Administratorem Państwa danych osobowych jest Lubelska Izba Lekarska – ul. Chmielna 4, 20-079 Lublin, tel. 81 536 04 50.
- Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. dobrowolna zgoda, która może zostać wycofana w dowolnym czasie do momentu rozpatrzenia wniosku i wypłaty świadczenia. Po wypłacie świadczenia podstawą przetwarzania będzie realizacja obowiązków prawno-podatkowych ciążących na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c). Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do wypłaty wnioskowanego świadczenia.
- Powyższe dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany przepisami prawa podatkowego, tj. przez 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpiła wypłata świadczenia.
- W związku z przetwarzaniem danych przysługuje Państwu prawo dostępu do treści podanych danych osobowych, prawo do ich aktualizowania, sprostowania lub usunięcia, a także prawo do: ograniczenia przetwarzania danych, sprzeciwu wobec przetwarzania oraz uzyskania kopii danych podlegających przetwarzaniu (w zakresie, w jakim przewiduje to RODO).
- Odbiorcami danych osobowych będą odpowiednie organy władzy publicznej, w tym podatkowe; mogą być nimi także dostawcy usług zewnętrznych, np. informatycznych, prawniczych, pocztowych, itp.
- Lubelska Izba Lekarska dokłada wszelkich starań, aby dane osobowe były prawidłowo chronione oraz zabezpieczone przed nieuprawnionym dostępem ze strony osób trzecich. Jeśli jednak uznają Państwo, że przetwarzanie danych osobowych narusza Państwa prawa wynikające z RODO, przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
- W razie wątpliwości lub woli skorzystania z powyżej wskazanych uprawnień mogą Państwo kontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych drogą korespondencyjną lub pod adresem poczty elektronicznej: odo@oil.lublin.pl .
|
Docelowo kliknięcie przycisku "Sprawdź wniosek i przejdź dalej" wyświetli ewentualne blędy w formularzu np. nieuzupełnione pola, błędny PWZ lub PESEL oraz zweryfikuje format plików przesłanych w formularzu.
Sprawdź wniosek i przejdź dalej
|